I Introduction
Les adénopathies cervicales sont un motif fréquent de consultation. Elles ont de multiples étiologies et posent un problème de diagnostique. Ce sont une réponse à des infections locales, générales, ou d'affection plus sévère • il s'agit souvent de maladies infectieuses chez l'enfant et l'adulte jeune, • mais elles font craindre des pathologies cancéreuses après 40 ans À tout âge: les cancers des VADS sont très lymphophiles. Pour cela une démarche diagnostique menée avec rigueur doit être systématique

II Définition
Une ADP est l'hypertrophie pathologique d'un ganglion lymphatique.

II.A.Rappel histo-pathologique
Les ganglions lymphatiques, sont des amas de lymphocytes groupés en structures encapsulées et organisées. Ce sont des organes réniformes de taille variable intercalés sur le trajet des gros vaisseaux lymphatiques (fréquemment situés à la ramification des vaisseaux lymphatiques)

II.B.Formes anatomo-pathologiques
Les ganglions lymphatiques (lymphonoeuds ou noeuds lymphatiques), ont pour fonction:
• La filtration non spécifique de la lymphe par activité phagocytaire des macrophages
• La séquestration et la production des lymphocytes B et T
L'augmentation de volume d'un ganglion est consécutive à l'augmentation du nombre de ces cellules par l'un des mécanismes suivants:
• En réponse à une stimulation antigénique
• Infiltration de cellules inflammatoires (polynucléaires, monocytes)
• d'origine sanguine en réponse à un agent infectieux
• Prolifération locale de lymphocytes ou de macrophages malins
• Infiltration par des cellules malignes métastatiques

II.C.Variation physiologique de la taille des ganglions
• Les ganglions sont non palpables à la naissance
• Entre 4 et 8 ans le développement du système lymphatique est maximum
• L'augmentation de taille est constante jusqu'à la puberté (en réponse à des stimulations antigéniques répétées)
• Les ganglions cervicaux, axillaires et inguinaux sont plus facilement palpables chez l'enfant que chez l'adulte, sans revêtir obligatoirement un caractère pathologique

III Diagnostic clinique
III.A.L'interrogatoire
• L'âge
• La date et les circonstances de l'apparition,
• Son caractère isolé ou son association à d'autres troubles:
• locaux • généraux
• Le type d'évolution dans le temps
• Cerner le mode de vie ( profession, consommation alcoolo-tabagique, toxicomanie, Contact avec des animaux familiers, sexualité non protégée, séjours à l'étranger, prise médicamenteuse récente)
• Les antécédents médicaux et chirurgicaux (tuberculose, syphilis, radiothérapie cervicale, un cancer thyroïdien ou des VADS ,une maladie de système, une transfusion sanguine....)

III.B.Examen clinique
III.B.a.Examen local
1.Inspection
• Le siège • Le volume • Le caractère uni- ou bilatéral • Le nombre • Aspect de la peau de recouvrement: inflammation, fistulisation, ulcération

2.Palpation
Précisera:
• une éventuelle ADP non visible à l'inspection, • le caractère douloureux ou non, • la mobilité par rapport au plan superficiel cutané et aux plans profonds (musculaire ou vasculaire);• Sa consistance ferme, dure, ligneuse, élastique, molle ou fluctuante.

III.B.b.Examen loco-régional
Il doit rechercher une porte d'entrée: • Cutanée: de la face, du cou, du cuir chevelu • Dentaire : caries, parodontite, péricoronarite, traumatisme... • Muqueuse buccale: rougeur, ulcération, induration, douleur... • Oropharynx : angine • Larynx: laryngoscopie indirecte au miroir, • Palpation de la thyroïde • Examen ORL complet: larynx, pharynx, fosses nasales et cavum

III.B.c.Examen général
• Palpation des autres aires ganglionnaires • Palpation abdominale: à la recherche d'une hépato-splénomégalie • Téléthorax: apprécier les ADP médiastinales

III.C.Examens complementaires
III.C.a.Examens biologiques
•
NFS et VS: permettent le dépistage d'un processus infectieux (mononucléose, hyper-leucocytose bactérienne ou neutropénie virale) ou d'une hémopathie, intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine:
tuberculose • Tests sérologiques: mononucléose infectieuse (MNI), toxoplasmose, syphilis, VIH
III.C.b.Examens bactériologiques
Ponction ganglionnaire du pus
III.C.c.Examens histologique:
• Ponction cytologique • Adénectomie chirurgicale
III.C.d.Imagerie
Certaines de ce explorations visent à compléter la démarche diagnostique dans le cadre du bilan étiologique, d'autres cherchent surtout à éliminer un éventuel diagnostic différentiel:

1.Bilan étiologique
• Panoramique et rétro-alvéolaire: en cas de suspicion d'une porte d'entrée dentaire • Téléthorax: suspicion de tuberculose, sarcoïdose, ou carcinologique
• Echographie : permet d'éliminer une masse d'origine salivaire • TDM: apprécier les rapports de I'ADP avec les structures anatomiques adjacentes

2.Diagnostic différentiel
• Radiographie standard. • Sialographie: pathologies salivaires • Endoscopie sous AG: exploration du rhino-pharynx

IV Diagnostic differentiel
Pièges anatomiques: s'assurer qu'il s'agit bien d'une ADP en éliminant: • La Grande corne de l'os hyoïde • La Grande corne du cartilage thyroïdien

IV.A.Au niveau cervical
Il est facile d'éliminer les tumeurs superficielles sous cutanées: kystes sébacés, lipomes.

IV.B.Région sous-mentale
• Kyste dermoïde médian • Kyste du tractus thyréoglosse: mobile à la déglutition • Grenouillette sus-hyoïdienne • Processus tumoral de la glande salivaire sublinguale

IV.C.Région sous-mandibulaire
• Pathologie de la glande sub-mandibulaire, infectieuse ou tumorale • Cellulite d'origine dentaire: tuméfaction inflammatoire aiguë, dans un contexte infectieux général.

IV.D.Région latérocervicale
IV.D.a.Tuméfactions salivaires
• Tumeur du pôle inférieur de la glande parotide ou du pôle postérieur de la glande sub-mandibulaire: sialographie, ponction. • Parotidite: signes inflammatoires ou infectieux à l'orifice du canal de Stenon.
IV.D.b.Kystes latérocervicaux
• Kyste congénital du premier arc • Kyste congénital du deuxième arc ou kyste amygdaloïde • Lymphangiome kystique
IV.D.c.Tuméfactions vasculaires
• Tumeur du glomus carotidien • Anévrisme carotidien.
IV.D.d.Tumeur thyroïdienne
IV.D.e.Tumeurs nerveuses
Schwanomme ou neurofibrome
IV.D.f.Tumeurs malignes primitives du cou
Fibrosarcomes, rhabdo- ou leiomyosarcomes

V Diagnostic étiologique

V.A.Adénopathies d'origine infectieuse
Elles peuvent être d'origine bactérienne, virale ou parasitaire Elles sont généralement unilatérales, situées dans le territoire de drainage de la porte d'entrée cutanéo-muqueuse. Elles peuvent prendre différentes formes évolutives:

V.A.a.Formes cliniques
1. Adénite aiguë
Présente un premier stade congestif ou séreux : • Augmentation rapide du volume du ganglion
• Douleur spontanée • Recouvert d'une peau chaude et érythémateuse • Présence d'une périadénite, qui se traduit par une induration à la palpation et une fixation du ganglion à la peau Évolution: suppuration, douleur et fluctuation En dehors de tout traitement: une fistulisation on un adénophlegmon

2. Adénite subaiguë
Est d'apparition plus lente et plus atténuée, peut évoluer vers une adénopathie chronique.

3. Adénophlegmon
• C'est l'aggravation des signes locaux et généraux. • Peut être primitif ou consécutif à une adénite aiguë suppurée. • Complications locales (thrombose vasculaire) ou régionales (diffusion médiastinale, localisation sus-hyoïdienne)
Les adénopathies infectieuses peuvent être soit:

V.A.b.Adénopathies de causes locales
La porte d'entrée est cutanée ou muqueuse, située dans le territoire de drainage Présence de signes d'inflammation. Leur étiologie est le plus souvent bactérienne banale, streptocoque ou staphylocoque • Au niveau de la peau: Impétigo ; folliculite ; furoncle ; érysipèle.... • Au niveau de la cavité buccale : péricoronarite de dent de sagesse, gingivostomatite ou parodontite. • Infection CRL: angine; pharyngite.

V.A.c.Adénopathies de causes générales
1.Adénopathies d'origine bactérienne

1Tuberculose

Étiologie
Infection par: • Mycobacterium tuberculosis hominis • Mycobacterium tuberculosis bovis. Se transmet par voie aérienne.

Interrogatoire
• Recherche la notion de contage • Vérifier l'état vaccinal du sujet (BCG) • Dépistage Je la maladie chez les proches

Clinique

1 Les adénopathies peuvent accompagner un chancre d'inoculation
• Elles sont principalement sous-mandibulaires, indolores, mobilisables au stade initial puis progressivement fixées par la périadénite.
• Elles évoluent vers le ramollissement puis la fistulisation avec écoulement d'un pus grumeleux verdâtre.

2 Les adénopathies chroniques
Plus fréquentes: • La primo-infection étant plus ou moins lointaine, voire passée inaperçue. • Les ganglions sont multiples, fermes, indolores, de taille inégale et sans périadénite • Augmentant progressivement de volume, • Évoluent vers un abcès froid avec ramollissement puis fistulisation

Diagnostic paraclinique
• L'IDR à 10 unités (0.1 ml) • Test positif (papule supérieure ou égale à 6mm à la 72ème heure), voire phlycténulaire • La radiographie thoracique de face et de profil systématique est normale dans près de 50% des cas • Cyto-ponction ganglionnaire, • Adénectomie • La formation secondaire de caséum constitue un argument majeur en faveur de la tuberculose.

Traitement
Association de plusieurs antituberculeux pendant 6 à 12 mois: isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide. Traitement chirurgical : un évidement ganglionnaire cervical.

2 Syphilis
C'est une maladie sexuellement transmissible ( MST), due au Tréponema pallildum. L'enquête épidémiologique est indispensable â l'interrogatoire, à la recherche de rapports non-protégés contaminant.

Clinique
On distingue:
1 Syphilis primaire
Incubation de 20 jours. Elle se révèle sous la forme d'un chancre primaire, exulcération muqueuse à fond induré. Ce chancre précède de 8 jours les adénopathies sous-mandibulaires groupées, dont une est plus volumineuse, dure, indolore, et mobile sans péri adénite. Ces polyadénopathies persistent après cicatrisation du chancre: 2 à 4 mois après traitement et 1 à 2 ans en son absence.

2 La syphilis secondaire
• Réalise une micropolyadénopathie généralisée • Plus tardivement peuvent apparaître roséole, arthralgie, alopécie.

Diagnostic para-clinique
• TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay), • VDRL (venereal disease research laboratory) • et FTA (fluorescent Treponema antibody - immuno-fluorescence indirecte). • ponction du ganglion ou raclage du chancre : étude histologique

Traitement
La pénicillothérapie (Benzathine pénicilline G), l'erythromycine ou cycline.

3 Tularémie
Infection rare due au germe Francisella (pasteurella) tularensis.

Clinique
• 1 à 14 jours d'incubation • apparaît un syndrome pseudo grippal • des adénopathies inflammatoires de volume important, et douloureuses • Le chancre d'inoculation apparaît parfois comme une ulcération légèrement congestive recouverte d'une croutelle,

Examens complémentaires
• Recherche du germe par ponction d'un ganglion, • Grattage d'une lésion cutanée, hémoculture ou examen des selles. • IDR à la tularine, positive dès la deuxième semaine; sérologie positive

Traitement
• Aminosides pendant 7 jours par voie parentérale en monothérapie (gentamycine: 2 mg/kg trois fois par jour, par IV ou 1M) • Tétracycline ou fluoraquinolone • En présence d'une adénite suppurée, le drainage est nécessaire.

4 Maladie des griffes du chat
Liée à l'inoculation d'une chlamydia par la griffe de chat mais également de chien.

1 Clinique
• Survient 9 à 10ans avant l'âge de 18ans • Incubation de 2 à 3 semaines • Une ou plusieurs adénopathies volumineuses

2 Traitement
Les cyclines

5 Actinomycose
Affection par Actinomyces, bacille à Gram positif, anaérobie Strict.

1 Clinique
• La porte d'entrée est endobuccale.
• Incubation: quelques semaines, • L'adénopathie est sous-angulomandibulaire, ligneuse, adhérente, évoluant vers l'abcédation, • La fistulisation : donne un pus épais contenant des grains caractéristiques actinomycosiques jaunes

2 Traitement
La pénicilline par voie parentérale prolongée.

6 Autres maladies bactériennes
• Pasteurellose, brucellose, peste, diphtérie; • Des maladies rares sans signes cliniques ganglionnaires caractéristiques

2.Adénopathies d'origine virale
1 Mononucléose infectieuse

1 Clinique
Due au virus d'Epstein Barr. Atteint l'adolescent ou l'adulte jeune (entre 15 et 25 ans), Contamination salivaire. Elle débute par une angine érythématopultacée ou ulcéronécrotique, voire pseudomembraneuse associée à des signes généraux: fièvre, malaise, spiénomégalie. Une polyadénopathie: elles sont fermes, mobiles, sensibles au palper, mais n'évoluent jamais vers la suppuration.

2 Diagnostic paraclinique
Il repose sur: • La NFS: hyperleucocytose et monocytose; • Le MNI-test (8% de faux positifs) a confirmer par la réaction • de Paul-Bunnell-Davidsohn positive vers le 7ème jour.

3 Traitement
• Symptomatique, avec repos au lit. • La guérison est spontanée en 3 à 6 semaines

2 Syndrome immunodéficitaire acquis (sida)

1 Clinique
ADP sur toutes les aires ganglionnaires, fermes, indolores et mobiles Au stade de sida avéré, il faut suspecter: un lymphome, un sarcome de Kaposi ou une infection opportuniste à mycobactéries.

2 Examens complémentaires
Tests sérologiques recherchant les anticorps spécifiques anti-H 1V Biologie: lymphopénie avec diminution des lymphocytes T

3 Herpès
• Infection par le virus Herpès simplex hominis de type I • Une gingivostomatite • Des adénopathies cervicales hautes bilatérales
• Une fièvre et une dysphagie en rapport avec les lésions muqueuses érosives. • Évolution favorable en 10 à 15 jours

4 Autres Infections virales
• la rubéole • la rougeole • infection à cytomégalovirus, • Virus herpès Zoster

3.Adénopathies d'origine parasitaire

• Toxoplasmose
L'agent infectieux est un parasite intracellulaire, Toxoplasma gondil. Le contage: • Par contact avec des déjections de chat. • Consommation de viande contaminée insuffisamment cuite • Ou de crudités ou légumes souilles.

1 La primo-infection
• Une polyadénopathie occipitales et spinales • Un syndrome grippal inconstant • Ces adénopathies persistent de 6 à 12 mois, mobiles, fermes, et indolores.

2 Le diagnostic
• Repose sur le contexte clinique et la sérologie • Dosage des lgM présentes dès la première semaine • Le taux des 1gG est maximal vers 1 à 2 mois.

V.B.Adénopathies d'origine inflammatoire Immunoallergique

V.B.a.Sarcoïdose ou maladie de Besnler-Boeck-Schaumann
Maladie d'évolution chronique L'étiologie est la pathogénie inconnues Les adénopathies cervicales sont sus-claviculaires, fermes, mobiles, indolores et de petite taille Pas de suppuration Evolution vers la régression spontanée

V.B.b.Connectivites et maladies auto-immunes de système
Prés de la moitié des cas de: • Lupus érythémateux disséminé • Polyarthrites rhumatoïdes • Le siège cervical et moins fréquent

V.B.c.Syndrome de Chediak-Higashi
Affection génétique très rare; Associe albinisme oculo-cutane, dépigmentation des cheveux (argentes), hypertrophie hépatospiéno-ganglionnaire avec polyadénopathie ett infections cutanéo-respiratoires récurrentes à pyogènes. Le pronostic vital est très sévère.

V.B.d.Adénopathies réactionnelles aux médicaments
• Apparaissent vers le 9ème jour ou 4 mois au plus de la prise médicamenteuse
• Elles précèdent l'apparition des signes cutanés • Siégeant au niveau cervical et s'étendant ensuite pour envahir toutes les aires ganglionnaires, et régressent après l'arrêt du médicament • Elles s'associent è une éosinophilie sanguine, des arthralgies, une splénomégalie.

V.C.Adénopathies malignes hématologiques

V.C.a. Lymphome hodgkinien

1 Clinique
Touche surtout L'enfant et l'adulte jeune (de 20 à 30 ans) Débute souvent par une ou plusieurs adénopathies cervicales basses et superficielles, unilatérales, plus ou moins fermes, indolores. L'évolution se fait vers une bilatéralisation cervicale et une dissémination générale Ces ADP venant souvent dans un contexte évocateur: Fièvre, spiénomégalie, prurit, adénopathies médiastinales. Une adénectomie chirurgicale: retrouve des cellules de Sternberg et permet un diagnostic histologique.

2 Classification topographique
• Stade I: envahissement d'un seul territoire ganglionnaire. • Stade II: atteinte de deux ou plusieurs territoires ganglionnaires d'un nième cote du diaphragme. • Stade III : atteinte de territoires ganglionnaires des deux cotes du diaphragme. • Stade IV: atteinte diffuse ou disséminée d'un ou plusieurs organes extra ganglionnaires.

3 Traitement
Chimio-, radio- ou corticothérapie.

V.C.b.Lymphome non Hodgkinien
Touche plutôt L'homme de 50 à 70 ans Les adénopathies sont un signe clinique précoce Le plus souvent sus-claviculaires, élastiques, mobiles, multiples Pouvant tomer une masse ganglionnaire plus volumineuse que dans le lymphome hodgkinien; Associes parfois à des signes généraux: asthénie, amaigrissement...

V.C.c. Leucémies

1 Clinique
La clinique est souvent dominée par des troubles hémorragiques, des infections, une asthénie et de la fièvre.

2 Leucémie lymphoïde chronique
Touche les sujets de plus de 50 ans. Les adénopathies sont fréquentes, volumineuses, fermes, élastiques et mobiles, bilatérales et symétriques. Le diagnostic: hémogramme qui montre une hyperlymphocytose mature.

3 Leucémie myloïde chronique
L'adénopathie n'existe pas au début de l'affection, elle apparaître au cours d'une transformation aiguë.

4 Leucémie aiguë
Adénopathies inconstantes, de volume modéré, indolores, fermes, mobiles, diffusante, symétriques. Traitement : Chimiothérapie et radiothérapie.

V.C.d.Adénopathies malignes métastatiques

1 Adénopathies métastatiques d'un carcinome épidermoïde
Elles sont essentiellement en rapport avec un carcinome épidermoïde des VADS Chez un homme de la cinquantaine, éthylique et tabagique

a Diagnostic

1 Interrogatoire

2 Examen clinique
La cavité buccale est inspectée et palpée soigneusement, site par site à la recherche de d'une lésion et de son induration sous jacente. En insistant sur la pointe et la base de la langue, le plancher buccal,la face interne des joues et des lèvres, la gencive, le voile, les loges amygdaliennes, le pharyngolarynx et le cavum (rhinoscopie postérieure) Sinon ADP cervicale maligne d'apparence primitive Les ADP suspectes d'envahissement sont Dures, ligneuses, indolores et initialement mobiles, puis fixées aux plans superficiels et profonds.

3 Classification de l'envahissement ganglionnaire
• NO: absence d'adénopathie clinique; • N1 : adénopathie homolatérale, unique, inférieure ou égale à 3 cm; • N2a: adénopathie homolatérale, unique, comprise entre 3 et 6 cm; • N2b: adénopathies homolatérales multiples, toutes inférieures à 6 cm; • N2c : adénopathie(s) controlatérale(s) unique ou bilatérales, inférieure(s) à 6 cm; • N3: adénopathie mesurant plus de 6 cm.

4 Bilan d'extension
Rechercher des métastases viscérales (pulmonaire, osseuse, hépatique, cérébrale) par: un téléthorax, échographie abdominale, scintigraphie osseuse.

b Traitement
Celui de la lésion primitive. Le traitement de choix est l'évidement cervical, complété par une radiothérapie en fonction du type histologique de cet évidement.

2 Adénopathies métastatiques d'autres tumeurs
L'adénocarcinome donne des métastases plus volontiers sus-claviculaires.
En cas d'adénopathie sus-claviculaire (ganglion dit de Troisier), il faut se méfier d'une possible lésion primitive thoracique, voire sous-diaphragmatique (tube digestif, rein, prostate. Le mélanome malin peut donner des métastases ganglionnaires cervicales Une adénopathie cervicale peut être révélatrice d'un cancer du corps thyroïde.

V.D.Adénopathie après irradiation
La radiothérapie cervicale modifie 1'architecture ganglionnaire.

VI Conduite à tenir
• 1er temps: rechercher une cause locale. • 2ème temps: rechercher une cause générale et demander les examens usuels: hémogramme, VS, télé thorax, IDR, sérologie de MNI et de toxoplasmose. • 3ème temps: pratiquer une cytoponction permettant d'orienter le diagnostic (étiologie infectieuse ou tumorale) • 4ème temps: En cas de doute, de négativité des examens précédemment cites, ou de persistance de l'adénopathie après traitement de la cause supposée une biopsie ganglionnaire s'impose.

je vous remerci mon amis cortex